宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)　　1976年Neuwirth和Amin首次报道应用泌尿外科的前列腺电切镜作宫腔镜子宫肌瘤切除术，如今宫腔镜切除粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤在妇科已发展为成熟的手术。与子宫切除和经腹剔除肌瘤相比，宫腔镜切除粘膜下肌瘤具有许多优点，首先是此术不开腹，明显缩短了术后恢复的时间，小的肌瘤可以在门诊进行;其次是子宫无切口，极大地减少了日后剖宫产机率;最后是手术的预后可以与传统的开腹手术相媲美。

　　1.适应证

　　有症状的粘膜下肌瘤，内突壁间肌瘤和宫颈肌瘤。

　　月经过多或异常出血。

　　子宫限于10周妊娠大小，宫腔限于12cm。

　　粘膜下或内突壁间肌瘤的大小，一般限于5cm以内。

　　子宫无癌变。

　　深埋于肌层内的粘膜下肌瘤和内突壁间肌瘤有时需作两次以上手术始能完成。脱垂于阴道的粘膜下肌瘤，其大小或蒂的粗细不限。

　　2. 禁忌证

　　宫颈瘢痕，不能充分扩张者。

　　子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者。

　　生殖道感染的急性期。

　　心、肝、肾功能衰竭的急性期。

　　对术后出血症状缓解，但肌瘤可以再发无良好心理承受力者。

　　3. 术前准备

　　术前药物预处理 达菲林3.75mg肌注，1次/28天，连用3-6个月。最后一次用药后3-6周内手术

　　肌瘤未脱出于宫颈管者，手术前晚行宫颈扩创术。消炎痛栓100mg塞肛，30min后置宫颈扩张棒或海藻棒。

　　4. 手术时期的选择及麻醉同TCRE。

　　5. 手术步骤

　　首先进行宫腔镜检查，在B超介入下仔细检查宫腔内肌瘤的部位和根蒂部状态。再根据肌瘤类别进行手术。先用环形电极或滚球电极电凝肌瘤表面的大血管和瘤蒂的血管，可减少术中出血，再伸出电切环置于需切除组织的远侧，启动踏脚，在手中感觉到有切割作用时移动切割的手柄或弹簧，切割组织，电切环移入镜鞘内，再放开踏脚，取出组织。对于2cm以下的小肌瘤，重复此操作，分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，肌瘤即可完全切除。对较大的肌瘤可采取切割、钳夹、拧转、牵拉、娩出的五部手法取出。术中给缩宫素静脉点滴，以及手术操作可增加粘膜下肌瘤的突出程度，甚至使一些壁间肌瘤向宫腔内突出，变成粘膜下肌瘤而有可能切除。

　　对于有蒂粘膜下肌瘤，首先切割缩小甚至切断瘤蒂部，然后钳夹取出。如肌瘤较大或因表面光滑无法钳夹取出，需切割瘤体，缩小体积。注意最好于瘤体上切割凹槽，以便于钳夹。

　　对于无蒂粘膜下肌瘤，需在超声波的严密监视下，用9mm的环形电极沿着肌瘤底部的被膜逐步切开。可利用镜体的先端，一边压迫肌瘤，一边钝性剥离肌层。切除到一定程度时，即可用肌瘤钳抓住肌瘤，一边观看超声波图像，一边拧转，牵拉使肌瘤脱离子宫壁，重复钳夹和切割操作，切除肌瘤。对于突出度<20%的肌瘤，开始切割后，肌瘤可向子宫腔内突出，而能完全切除。如果不能完全切除时，可用9mm电切镜将已突出于腔内的肌瘤，及肌层内残留的肌瘤切除5mm以上。手术后2～3个月宫腔镜复查，可再次行TCRM术，将又突出于子宫腔内的肌瘤完全切除。

　　对于多发粘膜下及壁间肌瘤，一次尽可能多的切除肌瘤，术终放置宫内节育器，两月后取出。

　　宫颈肌瘤均有包膜，从宫颈管脱出者，可用环形电极切断瘤蒂完整取出或切开包膜完整拧出。埋入宫颈组织间的肌瘤，只要能扪清其轮廓，用环形电极从包埋组织最薄处进刀，切抵肌瘤后，适当延长切口，自包膜内将肌瘤完整剥出。肌瘤取出后瘤床一般不出血，如瘤床较大或宫颈外形不整，可用可吸收肠线缝合。宫颈管内的无蒂性粘膜下肌瘤，因宫颈管壁已经变得很薄，极易造成穿孔。

　　直径6cm以上的大肌瘤，术前需用GnRH-a预处理。

　　注意手术时间应限制在1小时内，灌流液吸收量在2000ml内，避免TURP综合症的发生。

　　术后检视宫腔，电凝出血点止血，出血较多可于宫腔内放置气囊导尿管压迫止血，注生理盐水15-40ml，4～6小时取出。同时用宫缩剂、止血剂等。

　　6. TCRM术的评价

　　已出版的文献均肯定了TCRM术的有效性，短期随访的结果，无论单纯切除肌瘤，还是同时去除了子宫内膜，90%以上的过量出血得到控制。术后肌瘤残留若无严重出血和剧痛者，3个月后随访，约50%消退或脱落，必要时”补切除“。TCRM的远期随访中，单纯切除粘膜下肌瘤者22.3%出现异常子宫出血，16.1%需进一步手术。相反地，切除粘膜下肌瘤同时去除子宫内膜者，22.5%出现异常子宫出血，但仅8.1%需进一步手术。术后肌瘤复发率约7.5%，如病人无生育要求，最确切的治疗方法，应考虑子宫切除。2000年Romer等报道TCRM>3cm和/或肌壁间肌瘤或有继发贫血者，都适合术前应用GnRH-a，应用的目的不仅是为了使子宫内膜薄化，也为了缩小肌瘤体积，减少肌瘤血管。未用GnRH-a的肌瘤切除失败率高，尤其是大的肌壁间肌瘤。

　　TCRM术后生育问题，各家报告不一，难以进行比较。March，Valle，Hallez相继报道宫腔镜电切或激光切除粘膜下肌瘤术后的分娩率大于50%。鉴于一些病人TCRM后肌瘤会再发，Neuwirth指出以妊娠为目的的病人，应在术后6～8周内试行妊娠，因为肌瘤的再生长是不可预测的。Bernard等报道术后分娩率与粘膜下肌瘤的体积，位置无关，无壁间肌瘤者术后分娩率高，且手术至分娩的时间较有壁间肌瘤者明显缩短。Giatras 等认为对不育妇女，TCRM是替代经腹剔除粘膜下肌瘤和促进妊娠的有效方法。1999年Varasteh等的报道认为TCRM术增进生育能力，虽然作大的肌瘤会去除大面积子宫内膜，其对生育的好处大于危险。

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